포괄수가제(DRG)

포괄수가제(DRG)는 국민건강보험에서 특정 질병군에 대한 입원 진료비를 입원 건당 하나의 상대가치점수로 포괄적으로 산정하는 제도입니다. 이 제도는 의료행위, 약제, 치료재료 비용을 미리 정해진 금액으로 지불하며, 환자 부담 예측과 진료 효율화 목적으로 운영됩니다. 본 문서에서는 적용 기준, 신포괄수가제 변경사항, 장단점 등을 공식 자료를 기반으로 설명드리며, 정책 변경 가능성을 고려해 최신 확인을 권장합니다.

포괄수가제 적용 대상과 기준

포괄수가제는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원에서 국민건강보험법 시행령 및 요양급여 기준에 따라 적용됩니다. 주로 보건복지부 장관이 고시한 질병군에 한정되며, 환자가 해당 질병군으로 입원 진료를 받은 경우에 해당합니다. 적용 범위는 입원 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제 비용을 포괄하나, 정책에 따라 연도별로 조정될 수 있습니다.

기존 7개 질병군 포괄수가제

기존 제도는 안과, 이비인후과, 외과, 산부인과 4개 진료과 7개 질병군(예: 수정체 후낭절제술, 편도선 및 아데노이드 절제술 등)에 적용되며 자연분만은 제외됩니다. 입원 건당 상대가치점수로 산정하며, 점수당 단가를 곱해 금액을 결정합니다. 혈우병환자, HIV(에이즈) 감염자, 입원일수 30일 초과(31일째부터 행위별 수가 적용) 등은 제외 대상입니다. 이 기준은 공식 고시를 통해 확인 가능하며, 연도별 상한금액 변화가 반영됩니다.

신포괄수가제 변경사항과 특징

신포괄수가제는 기존 7개 질병군을 넘어 4대 중증질환(암, 뇌, 심장, 희귀난치성질환) 등 복잡한 질병까지 확대 적용하며, 모든 입원환자의 95% 이상을 포괄합니다. 기존 완전 포괄에서 포괄수가(기준수가 + 일당수가 × 입원일수)와 비포괄수가(고가 수술, 치료재료 실거래가 기준)를 혼합 지불로 변경되었습니다. 최근 시범사업에서 정책가산 상한을 15%로 조정하고, 2025년 이후 일당수가 폐지 및 외래 후속 진료(수술 후 90일) 포괄을 검토 중입니다. 이러한 변경은 진료 예측성과 효율성을 높이기 위함이나, 기관별 시범 적용으로 전체 확대 시기는 정책에 따라 변동될 수 있습니다.

변경으로 인한 주요 차이

기존 제도는 단순 수술 중심 완전 포괄이었으나 신포괄수는 고가 항목을 비포괄로 분리해 중증 환자 재량을 보장합니다. 예를 들어 포괄수는 기본 입원료와 처치에 적용되며, 비포괄수는 초고가 약제나 항암제에 한정되어 환자 부담 기준(예: 1인당 20만원 이상 재료)이 명확해졌습니다. 이 변화는 행위량 변동을 최소화하나, 통합 운영 논의가 진행 중입니다.

포괄수가제 운영 방식과 절차

포괄수가제 산정은 질병군 행위점수와 약제·치료재료 금액을 합산한 후 점수당 단가를 곱해 결정합니다. 예를 들어 질병군별 금액 = {행위점수 + (약제·재료 금액 ÷ 점수당 단가)} × 점수당 단가로 계산되며, 소수점 이하 셋째 자리에서 반올림합니다. 청구는 건강보험심사평가원을 통해 모의청구로 검증하며, 입·퇴원 당일 별도 진료나 관계없는 상병은 행위별 수가 적용됩니다. 환자는 본인부담률에 따라 일부 부담하나, 정책 변경 시 변동될 수 있습니다.

포괄수가제 장단점과 주의사항

포괄수가제의 장점은 환자 진료비 예측 가능성 향상과 과잉진료 억제입니다. 신포괄수가제 변경으로 중증 확대와 혼합 지불이 도입되어 효율적 자원 배분이 기대됩니다. 반면 단점으로는 고가 비포괄 항목 증가로 특정 환자 부담 상승, 병원 코딩·행태 변화(예: 항생제 과사용 우려), 초기 행정 부담이 있습니다. 이러한 특이사항은 시범사업 평가를 통해 지속 개선 중이며, 개인 상황에 따라 다를 수 있으니 공식 자료로 확인하시기 바랍니다.

흔한 오해와 주의점

포괄수가제가 모든 입원에 적용된다는 오해가 있으나, 특정 제외 대상(혈우병 등)과 시범 확대 중인 신포괄수에 한정됩니다. 장기 입원 시 31일째 행위별 전환 등 세부 규정이 있으므로, 진료 전 요양기관에 문의하시기 바랍니다. 정책은 연도별 고시로 변동 가능합니다.